Formulario alta - Bajocero Granada

Datos personales

Nombre:

Apellidos:

Fecha de Nacimento:

Peso actual:

¿Fumas? SíNo

Datos de interés

Enfermedades:

Intervenciones:

Alergias:

Medicamentos:

Trastornos hormonales:

Problemas cardiovasculares:

Tensión arterial:

Si quieres, explícanos algo más:

Objetivos

Si quieres, explícanos algo más:

¿En qué zona quieres reducir volumen?:

¿Cuántos kg quieres bajar como mínimo?:

Si quieres, explícanos algo más:

Alimentación

¿Crees que tienes una alimentación saludable? SíNo

¿Sigues algún tipo de dieta? SíNo

¿Cuántas comidas realizas al día?

Indica la frecuencia diaria para los siguientes alimentos:

Lácteos:

Fruta o verdura:

Vasos de agua:

Indica la frecuencia diaria para los siguientes alimentos:

Pescado:

Carne:

Legumbres:

Comida rápida:

Refrescos:

Alimentos fritos:

Alimentos poco saludables:

Alcohol:

Si quieres, explícanos algo más:

Tratamientos

¿Realizas o has realizado algún tipo de tratamiento? Indica cuáles.

¿Con qué recurrencia lo consumes?

¿En búsqueda de qué resultados?

Cosméticos

¿Consumes o has consumido algún tipo de cosmético? Indica cuáles.

¿Con qué recurrencia lo consumes?

¿En búsqueda de qué resultados?

¿Qué cosmética corporal utilizas habitualmente?

¿Qué cosmética facial utilizas habitualmente?

¿Conoces la nutricosmética? ¿La has utilizado alguna vez?

Si quieres, explícanos algo más:

Ejercicio

¿Realizas ejercicio habitualmente? SíNo

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